如何定位CAR-T治療
專欄作者：羅浚晅醫師、林建廷醫師(卡洛生醫團隊)
醫師真正要治療的對象是「病人」，希望讓病人脫離疾病與痛苦，因此，凡是有益於病人的治療選項都應該同時納入考量。考量的重點可能包括：療效、副作用、方便與經濟負擔等，並且應盡可能在科學實證的基礎上衡量這些面向，只是不同的病人族群，可能會有不同權重的考量。
舉例而言，年輕的病患，通常療效權重較重，因為病患較能耐受副作用的風險。年長或肝腎功能受損的病患，通常副作用權重較重，因為病患較難耐受副作用。財力較佳或有商業保險可以給付的病患，通常治療選項會比較多元，組合也比較多樣，往往可以透過新一代藥物的加入增強療效或降低副作用。
但不管如何，這些治療選項通常不互斥，也並非單選題。很多情況下，這些不同的治療，可以先後上場，可以單用或併用，幫助病患治療疾病。
嵌合抗原受體T細胞(CAR-T)療法作為近年癌症治療的革命性突破，其定位需從作用機制、適應症範圍、治療效果及臨床應用限制等層面，與傳統化療、放射線治療(電療)、標靶抗體治療、小分子藥物與免疫檢查點抑制劑治療等進行系統性比較。以下從三大面向分析：
一、作用機制的根本差異
CAR-T療法透過基因工程改造患者自身的T細胞，使其細胞膜表面表達「嵌合抗原受體」（CAR），能直接辨識癌細胞特定抗原並發動攻擊。此過程涉及「體外細胞改造→擴增→回輸」等階段，屬於「活體製品」的個人化治療，因此每個病人都有專屬於自己量身訂做的CAR-T產品。
相較之下，以下的治療都屬於即開即用(off-the-shelf)的療法，可以省去病人等待的時間：
- 化療/電療：以化學藥物或放射線無差別破壞快速分裂細胞，腫瘤專一性較差，較容易損及正常組織，化療的抗藥性也算常見。
- 標靶抗體治療/小分子藥物：針對癌細胞特定分子標記（如：HER2、EGFR、ALK、BCR::ABL）設計，但常受限於腫瘤異質性與腫瘤細胞突變後的抗藥性。
- 免疫檢查點抑制劑：解除T細胞的免疫煞車（如：PD-1/PD-L1），恢復患者自身免疫系統識別癌細胞與毒殺的能力。部分患者可獲長期緩解，甚至可以達到根治的可能性。
關鍵差異在於CAR-T結合「專一性識別」與「主動攻擊」雙重機制，且改造後的T細胞具長期存活潛力，可能形成免疫記憶。事實上， CAR-T治療前給予低劑量化療(稱為：淋巴清除化療)或電療，可以增強CAR-T的效果。
二、適應症範圍的對比
世上應該沒有一種藥物可以治療所有的癌症，因為這些癌症藥物適應症之取得，都是透過嚴謹的臨床試驗驗證，在這樣的實證基礎上，醫師才會有足夠的信心治療病患。
CAR-T這一大類的藥物目前核准於血液腫瘤，如：B細胞急性淋巴性白血病（B-ALL）、瀰漫性大B細胞淋巴癌（DLBCL），多發性骨髓癌(MM)等。對實體癌（如：腦瘤、腸胃道癌症、肺癌等）仍處於試驗階段，未臻成熟。
其他療法適用性：
- 化療/電療：幾乎所有癌症種類都可以找到相對應的化療藥物，涵蓋範圍極廣，但對轉移性或晚期腫瘤效果不一；再者，大多數情況下可能需要多種化療藥物併用以強化效果，但也可能付出副作用增加的代價。電療可以控制局部腫瘤或緩解症狀(如：骨頭疼痛)，但對於全身瀰漫性腫瘤幫助較有限。一般而言，此類治療成本較低且可立即施予，但療效天花板是其瓶頸。
- 標靶抗體治療/小分子藥物：能適用此類藥物的首要前提是: 癌細胞具備此特定標靶，也就是藥物能對抗的特定標靶或基因突變（如：EGFR突變在肺癌的角色），適用族群難以推廣到每一位病人。標靶抗體大多以針劑方式血管施打或皮下注射，小分子藥物則多數為口服，便利性高。在某些疾病，可與化療藥物併用增強療效。
- 免疫檢查點抑制劑：在PD-L1高表現的黑色素瘤、肺癌、腎臟癌等多種實體癌效果顯著，但血液腫瘤反應率反而偏低。在某些疾病，可以併用雙標靶藥物、或是與化療藥物併用以增強療效。
CAR-T在血液腫瘤的突破性療效，使其成為化療/標靶失效後的極重要選項，如果病患的疾病具有適當靶點，應該慎重考慮，儘早使用。
三、副作用特性
CAR-T主要風險為：
- 細胞激素釋放症候群（CRS）：發生率40-90%，嚴重時需以Tocilizumab藥物解毒控制。
- 神經毒性：如意識混亂、抽搐，多數可逆。CAR-T副作用雖劇烈，但延續時間較短，如果能早期介入通常即可有效控制，大多數屬於「頭過身就過」的反應。
其他療法副作用表現迥異：
- 化療：骨髓抑制(表現為：白血球下降、貧血、血小板偏低)、黏膜炎(口腔或腸胃道)、噁心、嘔吐、拉肚子、脫髮等全身性毒性都算相對常見，感染風險也略高。
- 免疫檢查點抑制劑：可能導致類似自體免疫疾病的反應（如：腸炎、肺炎、甲狀腺炎、皮膚炎等）。
- 標靶藥物：不同的標靶藥物表現不盡相同，某些藥物較容易導致皮疹、高血壓等。抗體類的藥物過敏反應比率也會高一些。
總結
在病患可以耐受的副作用下，併用多種藥物以追求最卓越的療效，是醫師的首要考量。因此，我們無須拘泥於誰取代誰，也不必拘泥於魚與熊掌不可兼得的想法，反而是如何整合這些療法的優點，彼此截長補短，讓病人受益才是終極的目標。
因此，CAR-T的定位正從「單一療法」逐步轉向「綜合治療核心」，不以單兵作戰的方式迎戰腫瘤：
- 聯合免疫檢查點抑制劑：克服腫瘤微環境抑制，如分泌PD-1抗體的CAR-T設計。
- 搭配放射線治療：利用電療釋放腫瘤抗原，突顯CAR-T標的性，藉以清除腫瘤。
- 雙靶點CAR-T：針對抗原逃逸問題，同時攻擊兩種以上的腫瘤標記。
CAR-T療法在血液腫瘤的突破性療效，重新定義了「難治型癌症」的治療可能。儘管仍有挑戰，我們相信隨著技術演進與併用策略發展，CAR-T必然會在癌症治療領域巍巍前進，扮演癌症治療生態系中的關鍵地位。
