CAR-T是否適合我?
專欄作者：羅浚晅醫師、林建廷醫師(卡洛生醫團隊)
評估是否適合接受嵌合抗原受體T細胞(CAR-T)治療，需要從多個角度全面考量，確保療效最大化並降低風險。以下將以淺顯易懂的方式，說明接受CAR-T治療前應該評估的幾個重要事項。
什麼是CAR-T細胞治療？
CAR-T細胞治療是一種利用病人自身T細胞，經過基因改造，使其能夠辨識並攻擊癌細胞的創新療法。這個療法的開發已經長達10年以上，目前主要用於治療某些難治性或復發性的血液癌症，如B細胞急性淋巴性白血病（B-ALL）、細胞淋巴瘤（B-NHL）、多發性骨髓瘤(MM)等。
一、確認適應症
首先，必須明白的是，CAR-T治療並非適用所有癌症患者，病人族群有所限定，其中最重要的條件就是: 癌細胞必須帶有可以被CAR-T攻擊的靶心。衛福部迄今唯一核准的CAR-T產品主要針對帶有CD19標靶的癌症，包含：
- B細胞急性淋巴性白血病（B-ALL）的25歲以下兒童和年輕成人病人。
- 瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的成人病人。
- 濾泡性淋巴瘤 (FL) 成人病人。
這些病人均是經過兩線或以上標準治療下，失敗、復發或無法接受其他有效治療者。
若是不符合以上適應症(例如: 被套細胞淋巴瘤、慢性淋巴性白血病)，仍然可以考慮使用CD19 CAR-T產品治療，但我們稱這情境為「藥品仿單標示外使用(off-label use)」，意思是醫師使用這個藥品並未完全遵照藥品仿單之指示說明，藥品仿單標示外使用並沒有違法，也不罕見，但應該要有正當理由、要合理使用、要告知病人、要依據文獻、要單方為主。但必須聲明，藥品仿單標示外使用無法適用藥害救濟。
二、身體狀況與器官功能評估
CAR-T治療過程中可能出現嚴重副作用，例如:細胞激素釋放症候群（CRS）、神經毒性(ICANS)等，因此病人的整體身體狀況和器官功能不能太差，以避免發生「未蒙其利，先受其害」的窘境。
- 心肺功能：約有10-30%的病人可能發生3級以上的嚴重CRS，症狀包括發燒、低血壓、呼吸困難等。因此病人需能承受CRS反應，避免嚴重心肺併發症。
- 腎功能：建議腎功能不宜太差，才能接受足量的淋巴清除化療，萬一CAR-T治療後出現血壓不穩，也才能接受足量的點滴補充。
- 肝功能：避免嚴重肝毒性。若有B肝、C肝病毒感染的患者，最好把病毒控制到「測不到病毒量」的情況為佳。
- 神經毒性：可能出現認知功能改變、意識混亂、癲癇等神經系統症狀。因此如果病人本來就意識不清，難以配合治療，就不適合接受治療。
- 整體體能狀態：歐洲血液與骨髓移植學會建議，預期存活至少6至8週的病人較適合接受CAR-T治療。此外，若病人曾接受過異體造血幹細胞移植，需特別評估移植後的狀況，避免因免疫系統異常導致嚴重併發症。
這些副作用多數可被妥善處理，但需要多專科團隊密切監控和即時醫療支援。CAR-T治療的副作用較為特殊且可能非常嚴重，病人及家屬必須充分了解並做好心理準備，若醫師研判不適合接受CAR-T治療，就不要勉強進行。
三、治療前的準備工作
CAR-T治療前的準備尤其關鍵：
- T細胞採集與CAR-T製備：病人需先接受血球分離術收集T細胞，這通常需提前數周進行。收集的T細胞送至實驗室進行基因改造和擴增，製備成CAR-T細胞。
由於有健康的T細胞才能產出強力的CAR-T細胞，因此收集病人血球之前，要衡量病人是否有適合的「治療空檔」來收集免疫細胞，最好讓病人處在:有足量的白血球、血紅素、血小板，沒有發燒感染，離前次化療有一段間隔時間，沒有使用高量的類固醇與免疫抑制劑的狀態。
四、心理與家庭支持，並與醫療團隊充分溝通
CAR-T治療是一個看似快速，但實則漫長且有若干不確定性的過程，病人的心理狀態和家庭支持也非常重要：
- 需評估病人及家庭對治療的理解與期待。有時病人與家屬會有過高的期待，認為CAR-T是罹癌後人生最後一戰，因此無論如何都想賭一把，追求根治的可能。事實上，這樣的期待不一定能實現，因為再好的治療也不會有絕對的療效保證。
- 提供充分的衛教與說明，讓病人了解治療流程、可能的副作用及後續照護。唯有充分的理解才是權衡利弊得失的基礎。
- 確認家庭及社會資源是否能支持病人在治療期間的生活與照護。由於接受CAR-T治療時，不一定能獲得健保給付或是參與臨床試驗，對於可能的自費負擔應該慎重評估，超出家庭負擔能力的自費治療不應該被過分鼓吹，更不應該因此造成家屬的愧疚感。
- 最後，病人應與主治醫師深入討論是否有其他治療選項? CAR-T是否是最佳選擇? 透過充分溝通，病人才能做出最適合自己的治療決定。
總結來說，評估是否適合接受CAR-T治療，需從適應症、身體狀況與器官功能、治療前準備、心理與家庭支持及醫療團隊溝通等多方面進行全面考量。只有在病情適合、身體狀況允許，且有充分準備和支持的前提下，才能讓CAR-T治療的效果最大化，達到治療目標。尤其，醫護人員應該時刻提醒自己，我們固然要對抗癌症，但也應該照顧病人與家屬，因為「人」才是醫療的主體。
